保監會有關部門負責人就
《關于保險業深入貫徹醫改精神，積極參與多層次醫療保障體系建設的意見》
答記者問     

    近日，中國保監會發布了《關于保險業深入貫徹醫改精神，積極參與多層次醫療保障體系建設的意見》（以下簡稱《意見》）。日前，保監會有關部門負責人就《意見》的有關問題接受了記者采訪。

    問：請介紹一下《意見》出臺的背景？

    答：中共中央、國務院下發了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009－2011年)》（以下分別簡稱《醫改意見》和《實施方案》）。《醫改意見》和《實施方案》充分肯定了商業健康保險在國家醫療保障體系中的重要作用，提出要加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。同時，《醫改意見》和《實施方案》鼓勵和支持商業保險參與基本醫療保障經辦管理服務，提出在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。

    《醫改意見》和《實施方案》對于當前和今后一段時間指導商業健康保險發展、發揮商業保險在國家醫療保障體系中的積極作用具有重要指導意義。為進一步引導保險業深入貫徹落實《醫改意見》和《實施方案》，我們在廣泛征求行業內外意見基礎上，組織起草了《關于保險業深入貫徹醫改精神，積極參與多層次醫療保障體系建設的意見》文件。

    問：請介紹一下我國商業健康保險的發展情況？

    答：商業健康保險是我國醫療保障體系的有機組成部分，中國保監會十分重視商業健康保險的發展，不斷完善監管制度，推進健康保險專業化發展，積極服務于國家醫療保障體系建設。

    2002年以來，商業健康保險年均增長近30%，遠超過同期國民經濟和保險業的增長速度，2008年，健康保險實現保費收入585.5億元。目前，已有包括四家專業健康險公司在內的近100家保險公司開展了健康保險業務，在售的健康保險產品上千款，涵蓋疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險四大類。商業健康保險的發展對提高人民群眾健康保障水平，緩解“看病難、看病貴”問題起到了積極的作用。

    在自身發展的同時，保險業還發揮行業優勢，以委托管理和保險合同等形式積極參與基本醫療保障經辦管理。2008年，保險業參與了全國14個省（市、自治區）的115個市縣的新農合工作，其中，以委托管理模式參與101個市縣，參保人數3118.9萬人，委托管理資金63.66億元，補償人次673.8萬人次，補償金額18億元；以保險合同模式參與14個市縣，參保人數172.7萬人，累計實現原保險保費收入1.3億元，已決賠付金額1.1億元。以委托管理和保險合同形式參與27個市縣的城鎮居民基本醫療保險，參保人數108.7萬人。此外，保險業還在73個市縣開辦醫療救助，參保人數115.3萬人。保險業參與基本醫療保障經辦管理先后涌現出了新鄉模式、江陰模式等典型，受到政府和社會各界的高度肯定。

    問：《意見》對發展商業健康保險，滿足人民群眾多樣化健康保障需求方面有什么舉措？

    答：《醫改意見》提出積極發展商業健康保險，鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。

    按照《醫改意見》精神，《意見》要求保險公司加大產品創新力度，在保險責任、保險費率、支付方式和服務內容等方面為企業和個人提供多樣化、個性化的選擇。大力發展各類醫療保險和疾病保險，加大失能收入損失保險產品研發力度，并根據我國人口老齡化的發展趨勢開發設計長期護理型健康保險產品。

    同時，《意見》要求保險公司根據基本醫療保障對象和保障范圍的變化，開發與之相銜接的補充醫療保險產品，與基本醫療保障形成良性互補，滿足人民群眾更高層次的健康保障需求。針對當前新農合保障程度依然較低（2008年全國新農合住院報銷比例僅為38％），農村居民醫療保障需求仍不能得到滿足，且新農合籌資水平在短時間不可能大幅度提高的現實情況，《意見》特別提出鼓勵保險公司探索開辦新型農村合作醫療補充保險，提高保障水平，緩解農村居民因病致貧、因病返貧的問題，服務于社會主義新農村建設。

    問：《意見》在推動健康保險專業化發展方面有哪些舉措？

    答：近年來，中國保監會積極推動健康保險專業化發展，2006年，保監會頒布《健康保險管理辦法》，促進了我國健康保險的專業化發展進程。

    《意見》對健康保險專業化發展提出了新的要求，一是進一步強化專業能力建設。完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數據管理等專業化管理制度，加大投入，有效推進健康保險專業化能力提升。二是進一步增強信息系統能力。在建立功能完整，相對獨立信息系統的基礎上，進一步完善系統功能，實現與醫療機構信息系統的對接和數據交換，逐步實現客戶出院的即時賠付，提高信息系統的數據處理和統計分析功能，加強科學定價和決策能力。三是進一步推動專業隊伍建設。加強對精算人員、核保人員、理賠人員和健康管理人員等專業化人才的培養，完善培訓體系，提升從業人員的專業素質。

    問：如何理解保險業參與基本醫療保障經辦管理要爭取政府支持？

    答：《醫改意見》和《實施方案》肯定了近年來保險業參與基本醫療保障經辦管理取得的成效，提出在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。《醫改意見》和《實施方案》對新形勢下保險業參與基本醫療保障經辦管理指明了方向。

    從國際趨勢看，政府購買服務是許多國家社會保障經辦管理的運作模式之一。從國內情況來看，政府購買服務是轉變政府職能，建設小政府、大社會的重要措施。政府支持是商業保險做好基本醫療保障經辦管理服務的重要條件，隨著醫改工作的逐步推進，政府有關部門將按照《醫改意見》有關精神，積極探索以政府購買服務的方式，委托商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。具備條件的保險公司也要主動向政府宣傳商業保險在多層次醫療保障體系中的地位和作用，介紹商業保險經辦基本醫療保障管理服務的機制優勢、技術優勢、服務優勢和成本效率優勢，爭取政府支持，積極穩妥參與基本醫療保障經辦管理。

    問：《意見》對保險業參與基本醫療保障經辦管理模式有何規定？

    答：近年來，保險業根據保監會有關文件有關精神，主要以委托管理模式，積極穩妥參與新農合、城鎮居民基本醫療保險、城鄉困難居民醫療救助等基本醫療保障經辦管理。在委托管理模式下，政府委托保險公司提供經辦服務，并支付適當的管理費用。保險公司按照政府要求，提供報銷、結算、審核等服務，不從醫療保障基金中提取任何費用。基金赤字由政府承擔，基金節余轉入下一年度。經過幾年的運作實踐證明，這種委托模式具有以下特點，一是建立了“征、管、辦”互相分離、互相制約的運行機制，有助于減少“人情支付”，加強對不當醫療行為的管控，減少不合理醫藥費用支出。二是通過政府購買服務降低了基本醫療保障經辦管理成本，也使政府可以從繁雜的具體事務中解脫出來，集中精力履行規劃、籌資、監管等政府職責。三是引入競爭機制，提升了基本醫療保障運行質量和效率。

    《意見》肯定了以委托管理模式參與基本醫療保障經辦的做法，提出以委托管理模式為主，完善管辦分離的運行模式。同時，根據保險業參與基本醫療保障經辦管理的實際情況、國際經驗以及充分發揮保險業風險管理優勢服務基本醫療保障的發展趨勢，《意見》提出繼續完善經辦管理模式，規定在條件具備、風險可控的前提下，保險公司可以探索以保險合同方式經辦基本醫療保障服務。以保險合同模式經辦的，保險公司應當按照合同約定，承擔保障責任，切實維護參保人利益。

    我們認為，以保險合同方式參與基本醫療保障經辦服務符合《醫改意見》規定的“積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”精神。

    問：《意見》對商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務有哪些資質要求？是否另行設立行政審批項目？

    答：基本醫療保障經辦管理專業性強、服務對象廣泛、涉及廣大人民群眾切身利益，責任重大。保險業參與基本醫療保障經辦管理需要經辦單位長期穩健經營，確保經辦管理服務質量，切實保護參保群眾合法權益，不能隨意進入或退出。近年來，中國保監會按照“積極穩妥”原則推動組織健全、內控嚴密、服務網絡完善的保險公司參與基本醫療保障管理服務，并取得了一定的成績。

    按照《醫改意見》和《實施方案》有關精神，《意見》對保險公司開展基本醫療保障經辦管理服務提出了嚴格的要求，一是建立基本醫療保障經辦管理單獨核算制度。二是建立基本醫療保障經辦管理專門的核保、理賠制度。三是建立健康保險數據管理制度。四是總公司書面同意，并建立激勵約束機制。五是在擬參與的地區設有分支機構，內控較為嚴密，服務能力較強。六是配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員、核賠人員，及專職經辦管理服務人員。七是具有功能完整、相對獨立、安全高效的信息管理系統，能夠與定點醫療機構信息系統對接。八是中國保監會規定的其他條件。

    我們認為，商業保險機構具備上述條件，完全有能力為各類醫療保障提供優質經辦服務。保監會鼓勵和支持符合上述條件的保險公司積極開展各類基本醫療保障管理服務，不再另行設立行政審批項目。

    問：《意見》在保證保險業參與基本醫療保障經辦管理服務質量方面有哪些舉措？

    答：保監會鼓勵和支持有條件的保險公司積極參與基本醫療保障經辦管理服務，同時加強指導和監管，確保經辦管理服務質量，保護參保人合法權益。

    《意見》從以下幾個方面作出規定，一是嚴格經辦條件，鼓勵具備條件的公司積極參與基本醫療保障管理服務。二是建立經辦管理服務的事前備案、退出報告和定期報告制度。保險公司參與經辦管理應當提前向當地保監局備案；退出經辦管理應征得委托人同意，并向保監局報告；每年1月和7月，經辦的保險公司及其分支機構應當向保監會和當地保監局報告經辦管理運行情況。三是加強過程監管，確保受托管理基金安全，服務規范、制度落實到位。四是鼓勵公平競爭、防范不計成本和后果的短期行為。五是要求經辦公司主動接受保險監管機關和基本醫療保障行政管理部門指導和監督。同時，保監會將加強與政府醫療保障行政管理部門的監管合作，共同保護參保人合法權益。　

    問：《意見》對發展醫療執業保險有什么考慮？

    答：受多種原因影響，部分地區醫患關系緊張，醫療事故時有發生，一定程度上干擾了正常的醫療秩序，也給患者、醫護人員都帶來了很大的影響。

    《意見》著眼于發揮保險的社會管理和風險化解功能，提出積極發展醫療意外傷害保險、執業醫師責任保險、醫療機構責任保險等多種醫療執業保險，利用保險機制化解醫療風險，減少醫療糾紛，促進和諧醫患關系的構建。

    問：《意見》在促進保險公司與醫療機構的合作方面有哪些指導意見？

    答：加強保險公司與醫療機構的合作對商業健康保險持續穩健運行十分重要。《意見》提出以下措施，一是鼓勵保險公司參加各地醫療服務監督組織，探索建立醫療機構談判機制和多種有效的付費機制，發揮醫療保障對醫療服務的制約作用，合理使用醫療資源，監督醫療費用支出的合理性和必要性。二是探索建立保險行業定點醫院管理制度，探索保險業與醫療機構風險分擔、利益共享的運作機制，通過采用提高報銷比例、增加服務內容等方式，引導被保險人在定點醫院就醫，強化醫療費用控制，防范不合理賠付風險。三是推動保險業參與公立醫院改制，探索投資醫療機構，通過資本紐帶強化醫保合作。