天津：醫保監管出重拳 十大舉措守好群眾救命錢

醫保監督所執法人員清查涉案物品。 夏天 攝

日前，市人力社保局印發《關于加強醫療保險監督管理工作的意見》，提出十項重大舉措，嚴厲打擊欺詐騙保行為，提升醫療保險監督管理水平，完善本市城鄉統籌、全民醫保、依法監管的醫療保險管理制度體系，讓群眾享受更加公平、更可持續的醫保制度。

實行重點監管清單管理

對于承包、出租科室；虛假申報；超許可范圍執業；偽造醫療文書或憑證；私自聯網結算；斂存社會保障卡；掛靠執業醫師證、出借醫師工作站；抗拒阻撓監督檢查、拒不執行處理處罰決定等八種性質惡劣的違法違規行為，列入醫保監督管理重點打擊清單，實行一票否決，終止社會保險醫療服務協議或取消醫師、藥師的醫保服務資格。

實行“網警”巡查管理

充分發揮醫療保險實時監控系統作用，不斷增強系統功能應用，采取監控跟蹤、警示約談、立案查處和“回頭看”等方式，做到隨時預警、迅速反應、及時查處，對拒不改正的從重處罰，形成持續打擊。

建立監督與經辦快速反應工作機制

建立聯席會議制度，強化部門協作管理，突出“短平快”，實現醫療保險基金應急“止損”。醫療保險監督檢查機構發現定點醫藥服務機構或醫師、藥師存在涉嫌違法違規行為的，及時通知經辦機構暫停社會保險醫療服務協議或醫師、藥師的服務資格。經辦機構在日常管理中發現定點醫藥服務機構和醫師、藥師涉嫌存在違法違規行為的，及時通知醫療保險監督檢查機構立案查處。

創新開展智能監管

試點開展人臉識別技術在醫療保險監督管理工作中的應用，先行在新增、恢復協議的定點醫藥服務機構推行，逐步擴大到全市所有定點醫藥服務機構，確保實名就醫診療；建立醫療保險藥品電子信息監控系統，實現醫保藥品全程追溯；完善醫療保險智能審核系統，利用大數據、信息化技術對上傳數據進行智能審核；建立更加科學完善的實時監控系統指標體系，探索建立“熔斷”機制。

加強協議監督管理

根據工作實際完善社會保險醫療服務協議，增設對拒不配合監督檢查行為的處理，進一步加強協議監督管理，根據違約情節輕重，嚴格予以限期整改、暫停支付、暫停協議（資格）、終止協議（資格）等處理。

強化各區屬地監管職能

充分發揮各區人力社保行政部門監督管理職能作用，對轄區內定點醫藥服務機構、醫保服務醫師、藥師和參保人員涉嫌違法違規行為實施監督檢查，強化屬地監管，并配合市人力社保行政部門開展專項檢查，通過信息共享、聯合檢查、案件會商等形式，形成市、區兩級監督管理的工作格局。

健全聯合執法機制

加強人力社保部門與衛生計生、市場監管等行業主管部門的溝通協作，實現醫療保險違法違規行為發現、調查、認定的及時溝通和信息共享，定期將查處的違法違規醫療機構及醫師、藥師名單向市衛生計生和市場監管部門通報，完善聯合執法長效機制，形成打擊合力，震懾違規行為。

加強行刑銜接聯動

按照《市人力社保局、市公安局關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作》的要求，進一步明確和細化涉嫌犯罪案件移送的標準、管轄、受理、立案等內容。充分發揮聯席會議作用，加強聯動配合查辦案件，加大案件移送工作力度，對重大案件實行掛牌督辦。

加強信息公開和社會監督

強化信息公開渠道建設，通過市人力社保局門戶網站、官方微博、醫保誠信網監督宣傳專欄、醫保監督微信公眾號、醫保監管短信平臺等渠道，同步通報違法違規行為，在本市主流媒體對典型案例定期進行公示曝光，主動接受社會監督。

規范醫保監管執法行為

嚴格按照立案、調查、法制審核、處理處罰和執行等法定程序開展執法活動，全面推行“雙隨機、一公開”監管，以事實為依據，以法律為準繩，在集體討論的基礎上準確適用裁量權，加強對執法人員的廉潔教育、法制教育和紀律教育，建立請托說情登記和案件回訪制度，嚴肅干部隊伍紀律，堅持用制度管權管事管人，規避廉潔風險。