讓參保人異地就醫更便捷——解讀跨省異地就醫直接結算新規看點

新華社北京7月26日電 題：讓參保人異地就醫更便捷——解讀跨省異地就醫直接結算新規看點

新華社記者彭韻佳、沐鐵城、顧天成

國家醫保局、財政部26日發布《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》，跨省異地就醫直接結算有了“新指南”。

新規將對參保人帶來哪些影響？國家醫保局相關負責人、醫保專家作出解答。

著力破解異地就醫結算堵點、難點

截至2022年6月底，住院、普通門診費用跨省直接結算統籌地區實現全覆蓋，全國3529家跨省聯網定點醫療機構開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算……近年來，跨省異地就醫直接結算覆蓋范圍進一步擴大。

國家醫保局醫療保障事業管理中心負責人隆學文介紹，隨著改革進入深水區，地方在備案管理、就醫管理、支付范圍、支付政策等方面差異化凸顯，在一定程度上影響了群眾異地就醫的體驗感受。

聚焦群眾異地就醫的急難愁盼，新規對以往政策進行系統性梳理和整合，著力破解備案人員范圍窄、備案時限短，跨省長期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇，跨省臨時外出就醫人員備案后報銷比例偏低等問題。

新規明確提出，在2025年底前，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用將逐步納入跨省直接結算范圍等。

此外，針對備案管理、支付政策、結算流程、資金管理、基金監管等重點領域，通知制定并形成全國統一的規范框架與界定。

隆學文說，新規統一了住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算政策，執行“就醫地目錄、參保地政策”基金支付政策，“先備案、選定點、持碼卡就醫”異地就醫管理服務流程。

異地就醫結算有了“新指南”

為區分參保人員外出就醫類型、醫保享受待遇，引導合理有序就醫，醫保對外出就醫人員實行備案管理。哪些人可以申請異地就醫備案？備案需要哪些材料？結算費用有哪些擴圍？這些都能在新規里找到“答案”。

新規進一步規范異地就醫備案政策，異地就醫備案人員范圍拓展到跨省急診人員和非急診且未轉診人員。除了異地急診搶救人員視同已備案，無需提交材料以外，其他人員均需提供的有醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡，備案表以及其他證明材料。

這表明，跨省異地就醫結算已經擴圍至每一名有外出就醫需求的參保人。

中國社科院公共經濟學研究室主任王震認為，新規從參保人在外就醫的實際需求出發，統一異地就醫備案政策、精簡辦理流程等，這對破解群眾異地就醫堵點、難點具有重要意義。

為盡可能讓群眾“少跑腿”，新規對備案有效期進行統一，在有效期內，參保人可在就醫地多次就診并享受直接結算服務，并可以在備案地和參保地雙向享受待遇。

值得注意的是，新規將急診搶救費用、住院期間院外檢查治療購藥費用、符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用納入跨省異地就醫直接結算范圍。同時，允許參保人員在出院結算前補辦異地就醫備案并享受跨省直接結算服務。

目前，所有統籌地區開通了在國家醫保服務平臺App、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序等線上辦理異地就醫備案服務。

最大程度保障參保人權益

無論是新增備案人員種類、擴大異地就醫直接結算范圍，還是設置備案有效期、開通線上辦理備案服務，最大程度保障參保人外地就醫的權益成為新規最大亮點。

“讓群眾辦事辦得簡簡單單，就醫結算結得明明白白，就是初衷。”隆學文說，試點初期，異地就醫結算政策解決的是從“無”到“有”，隨著直接結算試點不斷擴圍，新政策就要解決從“有”到“優”，讓更多老百姓出門在外也能放心看病。

為進一步方便群眾辦理跨省異地就醫業務，通知明確將建立就醫地與參保地協同處理問題的機制，提高地區間問題協同處置效率，同時推進醫保政策、停機公告等信息共享。

針對跨省異地就醫參保人員出院自費結算后按規定補辦備案手續的，可以按參保地規定申請醫保手工報銷。并依托定點醫藥機構上傳自費人員醫療費用信息，探索提供跨省手工報銷線上辦理服務。

“這些舉措都是為老百姓著想，盡可能方便群眾在外就醫。”中國醫學科學院阜外醫院醫保物價辦主任魯蓓說，出臺統一的跨省異地就醫政策，搭建國家信息平臺，也將精簡醫療機構結算工作，提高異地患者醫保費用結算效率。

《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》同步印發，對就醫管理、預付金管理、醫療費用結算、審核檢查等內容進行規范。相關政策將于2023年1月1日起正式實施。