天津：醫保報銷明年1月起可享三大利好

從市人力社保局了解到，自明年1月起，參保人員即可享受醫保門診、住院報銷起付線調整和門診醫保額度跨年度積累三項政策利好。

政策調整后，意味著今年符合條件的參保人員，2017年即可享受新政。而且符合相關條件的參保人員，可同時享受降低門診起付線、降低住院起付線和門診醫保額度跨年度積累，參保人員年度內由在職轉退休，次年門診起付線按照退休人員應享受的標準予以調整。同時，政策規定，參保人員在享受降低門診起付線年度內（當年門診起付線低于本市醫保政策規定標準，最低為低于本市醫保政策規定標準300元），只報銷本年度門診醫療費用的，次年門診起付線提高100元；只報銷上年度門診墊付醫療費用，且上年也報銷了該年度門診醫療費用的，次年門診起付線降低100元；只報銷上年度門診墊付醫療費用，且上年未報銷該年度門診醫療費用的，次年門診起付線提高100元；報銷本年度門診醫療費用，同時報銷上年度門診墊付醫療費用，且上年也報銷了該年度門診醫療費用的，次年門診起付線提高100元；報銷本年度門診醫療費用，同時報銷上年度門診墊付醫療費用，且上年未報銷該年度門診醫療費用的，次年門診起付線提高200元。次年門診起付線調整后，最高標準為本市醫保政策規定標準；既未報銷本年度門診醫療費用，也未報銷上年度門診墊付醫療費用的，次年門診起付線降低100元。次年門診起付線調整后，最低標準為低于本市醫保政策規定標準300元。職工醫保參保人員在享受降低住院起付線年度內，當年發生政策范圍內門診醫療費用，在職職工超過1500元、退休人員超過2500元或截至當年12月31日，醫保基金支付個人臺賬記錄上一年度發生政策范圍內門診醫療費用，在職職工超過1500元、退休人員超過2500元的，次年起住院起付線恢復為本市醫保政策規定的標準。

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職工和居民今年沒有報銷門診醫療費用，明年可以降低門診報銷起付線，具體調整政策為：自2016年1月1日起，職工和居民醫保參保人員連續參保繳費或享受醫保待遇滿1年（自然年度），且當年發生政策范圍內門診醫療費用未超過起付標準，即未報銷門診醫療費用的，次年門診起付線在本市醫保政策規定標準基礎上降低100元；連續2年未報銷門診醫療費用的，次年門診起付線在規定標準基礎上降低200元；連續3年及以上未報銷門診醫療費用的，次年門診起付線在規定標準基礎上降低300元。

例如：某在職職工2016年至2018年連續三年參加本市職工醫保。2016年，該參保人員沒有報銷當年度門診醫療費（即發生政策范圍內門診醫療費未超過當年起付線800元），其2017年門診起付線即可由800元降低為700元。如果該參保人員在2017年也沒有報銷門診醫療費（既沒有報銷當年度門診醫療費，也沒有報銷上一年度門診墊付醫療費，下同），其2018年門診起付線將由700元降低為600元。如果該參保人員在2018年仍然沒有報銷門診醫療費，其2019年門診報銷起付線將由600元降低為500元。也就是說，如果該參保人員2016-2018年連續三年沒有報銷門診醫療費，其2019年及以后年度門診起付線將由800元降至最低500元。

同樣，如果退休人員連續三年及以上均未報銷門診醫療費，其門診起付線，70周歲以下人員將由700元降至最低400元，70周歲以上人員將由650元降至最低350元；如果居民醫保參保人員連續三年及以上未報銷門診醫療費，其門診起付線將由500元降至最低200元。

例如： 某職工醫保參保人員2018年門診起付線為600元。2018年度內，該參保人員既未報銷本年度門診醫療費，也未報銷2017年度門診墊付醫療費，其2019年門診起付線將在2018年基礎上降低100元即為500元。

假設該參保人員2018年年滿60周歲辦理了退休，而按照本市醫保政策規定，年滿60周歲不滿70周歲的退休人員，門診起付線比在職職工800元低100元即為700元。因此，該參保人員2018年辦理退休后，在2019年繼續享受降低門診起付線的情況下， 其2019年門診起付線將在500元基礎上再降低100元即為400元。

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職工今年發生政策范圍內門診醫療費用未超過規定標準，明年可以降低住院報銷起付線，具體調整政策為：自2016年1月1日起，職工醫保參保人員在連續參保繳費或享受完整年度職工醫保待遇期間，當年發生政策范圍內門診醫療費用，在職職工未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫時，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院起付線取消。當年發生政策范圍內門診醫療費用，以截至當年12月31日，年度醫保基金支付個人臺賬記錄數據為準。

例如：某職工醫保參保人員2016年發生政策范圍內門診醫療費用未超過1500元，其2017年住院就醫時，第一次住院起付線，將由目前本市醫保政策規定的三級醫院1700元、二級醫院1100元、一級醫院800元，統一降至500元；第二次及以上住院，不再收取政策規定三級醫院500元、二級醫院350元、一級醫院270元的起付線。同樣，如果退休人員當年發生政策范圍內門診醫療費用未超過2500元，轉年其住院起付線也將按照以上標準調整。

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職工和居民今年門診醫保未超額度的，余額可以積累到明年及以后，具體調整政策為：自2016年1月1日起，職工和居民醫保參保人員在連續參保繳費或享受完整年度醫保待遇期間，當年未發生門診醫療費用，或發生政策范圍內門診醫療費用未達到統籌基金門診最高支付標準（封頂線）的，其當年發生政策范圍內門診醫療費用與統籌基金門診最高支付標準差額部分，結轉到次年及以后年度本人住院醫療費報銷最高支付標準（職工醫保35萬元、居民醫保18萬元），并逐年累加計算。

例如：某職工醫保參保人員，2016年連續參保繳費或享受完整年度本市職工醫保待遇，截至2016年12月31日，個人醫療費用記錄其當年發生政策范圍內門診醫療費用2500元。2017年1月1日，該參保人員因病住院，其該次住院最高支付標準，將在本市醫保政策規定標準（35萬元）基礎上增加3000元，也就是說2017年該參保人的最高住院標準是35.3萬元。